相談申込フォーム

1.氏名（ふりがな）をご記入ください。保護者の方は学生氏名に加え、保護者氏名もご記入ください。

2.これまでに学生サポートセンターで相談したことが（任意）

ある（担当者の名前を覚えていれば下記にご記入ください） ない

3.身分を教えてください。（任意）

学部生 大学院生 専攻科生

4.所属学部・学科・学年をご記入ください。保護者の方は、学生の所属学部・学科をご記入ください。

5.メールアドレスをご記入ください。

6.日中、連絡が取れる電話番号をご記入ください。

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7.相談を希望する人

本人（学生または教職員） 保護者 本人と保護者 本人と教職員 その他

8.相談希望日時を複数選んでください。（状況によって、ご希望に添えない時があります）

月曜日11時 火曜日10時 木曜日10時 木曜日15時 金曜日11時 金曜日14時 その他

9.ご相談されたい内容を、以下の中からお選びください。（複数ある場合には全てお選びください）

修学・進路（単位、休学、留年、退学など） 自分の性格 心身の健康（不安、抑うつ感、不眠など） 障がい（視聴覚、肢体、発達など） 対人関係（友人、教職員、家族など） 学生生活 その他

10.相談内容に関して、現時点で医療機関を受診している

はい いいえ

11.備考：相談に際してその他必要なことがあればご記入ください。（任意）