相談申込フォーム

1.氏名（ふりがな）をご記入ください。[Name]
   保護者の方は学生氏名に加え、保護者氏名もご記入ください。

2.これまでに学生サポートセンターで相談したことが（任意）
    ［Have you ever consulted before? (Optional Answer)］

ある（担当者の名前を覚えていれば下記にご記入ください）［Yes – Staff name (Optional)］ ない［No］

3.身分を教えてください。（任意）
    ［Enrollment(Optional Answer)］

学部生［Undergraduate student］ 大学院生［Graduate student］ 専攻科生［Advanced courses student］

4.所属学部・学科・学年をご記入ください。［Faculty / Department / Grade］
   保護者の方は、学生の所属学部・学科をご記入ください。

5.メールアドレスをご記入ください。［E-mail address］

6.日中、連絡が取れる電話番号をご記入ください。［Mobile phone number］

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7.相談を希望する人［Clients for this issue］

本人（学生または教職員）［I］ 保護者［Guardian］ 本人と保護者［I and Guardian］ 本人と教職員［I and Faculty/Staff］ その他［Others］

8.相談希望日時を、例のような形で3つほど挙げてください。（状況によって、ご希望に添えない時があります。）
    ［Please indicate three (3) dates and times you would like to schedule a consultation.］

9.ご相談されたい内容を、以下の中からお選びください。（複数ある場合には全てお選びください）
    ［What you would like to consult. “Multiple answers allowed”］

修学・進路（単位、休学、留年、退学など）［Academic Path］ 自分の性格［My personality］ 心身の健康（不安、抑うつ感、不眠など）［Physical and Mental Health］ 障害（視聴覚、肢体、発達など）［Disability］ 対人関係（友人、教職員、家族など）［Interpersonal Relationships］ 学生生活［Student Life］ その他［Others］

10.相談内容に関して、現時点で医療機関を受診している
    ［Are you currently seeing a medical provider regarding (Q9)］

はい いいえ

11.備考：相談に際してその他必要なことがあればご記入ください。（任意）［Free Description］